Sozialgesetzbuch 11: Wichtige Details und Informationen zur Pflegeversicherung

Versicherte, die in Deutschland auf Pflege angewiesen sind, sollten ihre Rechte und Pflichten gegenüber der Pflegeversicherung kennen.

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) umfasst sämtliche Regelungen zur sozialen Pflegeversicherung und definiert, ab wann eine Person als pflegebedürftig gilt, welche Leistungen mit dem vorhandenen Grad der Pflegebedürftigkeit einhergehen sowie Vorschriften zur Antragstellung und zum Bewilligungsprozess.

Im folgenden Artikel erhalten Sie einen verständlichen Einblick in die wichtigsten Kapitel des Elften Sozialgesetzbuches in Bezug auf die Pflege.

Überdies erfahren Sie, welche Leistungen Ihnen im Falle einer Pflegebedürftigkeit zustehen, wie Sie Pflegeleistungen beantragen und welche Rechte Sie laut Gesetz bei einer Ablehnung Ihres Antrags haben.

Sozialgesetzbuch Elftes Buch Paragraf 1: Die Bedeutung der sozialen Pflegeversicherung

Das Sozialgesetzbuch Elftes Buch wurde am 1. Januar 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt und umfasst die Grundlagen und Regelungen zur sozialen Pflegeversicherung.

Das oberste Ziel der Pflegeversicherung ist es, Menschen, die aufgrund einer körperlichen, seelischen oder geistigen Erkrankung oder Behinderung pflegebedürftig sind, die notwendige Pflege zuteilwerden zu lassen, sodass ein weitestgehend selbstständiges Leben trotz Beeinträchtigung möglich ist. 

Wann und in welchem Rahmen Pflegebedürftige Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen können, ist im Sozialgesetzbuch Elftes Buch geregelt und hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Hierzu gehören die Dauer der Pflegebedürftigkeit, der Pflegegrad sowie die Art der Pflege, die durch die pflegebedürftige Person in Anspruch genommen wird. (1)

SGB XI Paragraf 4 soziale Pflegeversicherung: Art und Umfang der Leistungen

Versicherte mit einem anerkannten Pflegegrad haben im Rahmen des Gesetzes Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Hierbei handelt es sich um Dienst-, Geld- und Sachleistungen für den Bedarf an körperbezogenen oder pflegerischen Pflege- und Betreuungsmaßnahmen sowie um Hilfen bei der Haushaltsführung.

Die Art und der Umfang der zur Verfügung gestellten Pflegeleistungen durch die Pflegekasse richten sich immer nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege beansprucht wird.

SGB XI Paragraf 36: Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2, die im häuslichen Umfeld durch einen ambulanten Pflegedienst betreut und gepflegt werden, haben Anspruch auf monatliche Pflegesachleistungen.

Anders als beim Pflegegeld ist diese Leistung der Pflegekasse zweckgebunden. Dies bedeutet, dass der Leistungserbringer die Kosten für die erbrachten Dienstleistungen direkt mit der Pflegeversicherung abrechnet. (1)

Gut zu wissen: In der privaten Pflege-Pflichtversicherung erhalten Versicherte anstatt einer monatlichen Sachleistung eine Geldleistung. Dies bedeutet, dass der Pflegedienst die erbrachten Leistungen direkt bei Ihnen als Kunden abrechnet, Sie in Vorleistung gehen und die Kosten anschließend von der Versicherung zurückerstattet bekommen.

SGB XI Paragraf 37: Pflegegeld

Pflegegeld können Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 beanspruchen. Die Höhe der monatlichen Geldleistung ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit.

Das Pflegegeld ist an keine Leistung gebunden und kann vom Versicherten frei verwendet werden. Die Voraussetzung hierfür ist, dass der Pflegebedürftige zu Hause von einem Angehörigen, Freunden oder einer ehrenamtlichen Person betreut und gepflegt wird. (1)

Wichtig: Beziehen Sie Pflegegeld, dann sind Sie laut SGB XI Paragraf 37 Abs. 3 ab Pflegegrad 2  dazu verpflichtet, regelmäßige Beratungsgespräche in Anspruch zu nehmen.

Diese sollen eine Qualitätssicherung in der häuslichen Pflege garantieren. Die regelmäßigen Beratungseinsätze im häuslichen Umfeld werden durch die Pflegeversicherung finanziert.

Ein mehrfaches Versäumnis kann zu einer Kürzung oder sogar zum Entzug des Pflegegeldes führen. (1)

SGB XI Paragraf 38: Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Sachleistungen

Die Kombinationsleistung ist eine Option innerhalb der gesetzlichen Pflegeversicherung, die es Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 ermöglicht, Pflegegeld und Pflegesachleistungen flexibel miteinander zu kombinieren.

Dadurch besteht die Möglichkeit, einen ambulanten Pflegedienst in die häusliche Pflege einzubeziehen, sodass die pflegenden Angehörigen entlastet werden. (1)

SGB XI Paragraf 39: Verhinderungspflege

Kann die häusliche Versorgung durch einen Angehörigen aufgrund von Krankheit oder Urlaub nicht abgesichert werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Verhinderungspflege von bis zu sechs Wochen. 

Damit Versicherte den Leistungsbetrag von maximal 1.685 Euro beanspruchen können, muss mindestens Pflegegrad 2 vorliegen und die Betreuung und Pflege im häuslichen Umfeld bereits seit sechs Monaten stattfinden.

Ob die Versorgung der pflegebedürftigen Person in dieser Zeit durch die Angehörigen oder eine private Pflegevertretung durchgeführt wird, ist für die Pflegeversicherung nicht von Bedeutung. Wichtig ist, dass Pflegegeld bezogen wird. (1)

SGB XI Paragraf 40: Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen 

Barrierereduzierende Wohnraumanpassungen, die Menschen mit einer anerkannten Pflegebedürftigkeit den Verbleib in den eigenen vier Wänden ermöglichen und ihre Selbstständigkeit fördern, werden laut Paragraf 40 SGB XI von der Pflegekasse mit einem Zuschuss von bis zu 4.180 Euro je wohnumfeldverbessernde Maßnahme gefördert.

Hierzu gehört unter anderem der Umbau einer Badewanne zur Dusche oder der Einbau eines Treppenlifts. (1)

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SGB XI Paragraf 41: Teilstationäre Tages- und Nachtpflege 

Kann die häusliche Pflege aus verschiedenen Gründen nicht im ausreichenden Umfang gewährleistet werden, haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 Anspruch auf eine vorübergehende professionelle Versorgung in einer teilstationären Pflegeeinrichtung.

Abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit bezuschusst die Pflegeversicherung die Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung mit einem Höchstbetrag von 2.085 Euro im Monat.

Bei der Tages- und Nachtpflege handelt es sich um Pflegeformen, bei denen die pflegebedürftige Person den gesamten Tag oder während der Nachtstunden in einer dafür vorgesehenen Einrichtung verbringt und vor Ort von professionellen Pflegekräften betreut und versorgt wird. (1)

SGB XI Paragraf 42: Kurzzeitpflege

Anspruch auf Kurzzeitpflege haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2, wenn die Betreuung und Pflege eigentlich zu Hause stattfinden, jedoch eine vorübergehende stationäre Versorgung notwendig ist.

Die Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen und auf einen maximalen Leistungsbetrag von 1.854 Euro im Kalenderjahr begrenzt. Hinzu kommt, dass eine Kurzzeitpflege nur bezuschusst wird, wenn diese in einer dafür zugelassenen Einrichtung stattfindet.

Pflegesituationen, in denen diese Pflegeform beansprucht werden kann, ist unter anderem, wenn die Pflegeperson die häusliche Versorgung für einen begrenzten Zeitraum nicht absichern kann, nach einem Krankenhausaufenthalt oder wenn die Pflege zuhause aufgrund einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht ausreicht. (1)

Wichtiger Hinweis: Pflegebedürftige, die ihr Budget von der Verhinderungspflege für das laufende Kalenderjahr teilweise oder gar nicht beansprucht haben, können den restlichen Betrag für die Kurzzeitpflege verwenden. Dadurch lässt sich das Budget der Kurzzeitpflege auf maximal 3.539 Euro erhöhen. (1)

Wie Sie bereits bemerken konnten, geht der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen ein anerkannter Pflegegrad voraus.

Aber welche Bedeutung haben die einzelnen Pflegegrade und welche Bedingungen sind im Rahmen des Gesetzes an eine Einstufung geknüpft?

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SGB XI Paragraf 15: Bedeutung der Pflegegrade & Kriterien zur Einstufung 

Die Pflegegrade 1 bis 5 stehen für einen bestimmten Grad der Pflegebedürftigkeit.

Sie drücken aus, in welchem Maße eine Person in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt und somit auf fremde Hilfe angewiesen ist.

Überdies dienen sie als Grundlage dafür, in welchem Rahmen den Versicherten die verschiedenen Geld- und Pflegesachleistungen durch die Pflegeversicherung gewährt werden.

Die fünf Pflegegrade und ihre Definition auf einen Blick:

• Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 bis 26 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 bis 47,5 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 bis 69 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 bis 90 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Gesamtpunkte)

Paragraf 15 SGB XI definiert die gesetzlichen Einstufungskriterien. Diese werden bei der Ermittlung der einzelnen Pflegegrade berücksichtigt.

Durchgeführt wird die Pflegebegutachtung im häuslichen Umfeld entweder durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) oder einen MEDICPROOF-Gutachter der privaten Krankenversicherung.

Bewertet wird die häusliche Pflegesituation der pflegebedürftigen Person seit dem 1. Januar 2017 anhand eines eigens dafür entwickelten Begutachtungsinstruments (NBA) in Form eines Punktesystems. Das Instrument ist in sechs Module unterteilt.

Es umfasst einen Kriterienkatalog, der die Bedürfnisse von Demenzpatienten und Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen in gleichem Maße berücksichtigt wie die Bedürfnisse von Menschen mit einer körperlichen Beeinträchtigung. (1)

In folgenden Lebensbereichen wird die vorhandene Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person anhand der festgelegten Kriterien umfassend betrachtet, mit Punkten bewertet und anschließend prozentual gewichtet:

1. Mobilität (10 %): Bewegungsfähigkeit, selbstständiges Sitzen, Treppensteigen 
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15 %): Orientierung; Sprachfähigkeit, Erinnerungsfähigkeiten, Einschätzung von Gefahren
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %): Verhaltensauffälligkeiten, Unruhe, Ängste und Aggressionen
4. Selbstversorgung (40 %): Nahrungszubereitung und Nahrungsaufnahme, Körperhygiene, An- und Auskleiden
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheitsbedingten- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 %): Tabletteneinnahme, Arztbesuche, Verbandswechsel
6. Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte (15 %): Gestaltung des Tagesablaufs, Beschäftigung und Interaktion

Damit ein Pflegegrad vergeben wird, muss eine Mindestpunktzahl von 12,5 vorliegen. (1) Ausführliche Informationen zu den einzelnen Pflegegraden und zum Einstufungsprozess erhalten Sie in unserem Ratgeber „Pflegegrade und Leistungen“.

Leistungen der Pflegekasse mit Pflegegrad: Diese Geld- und Sachleistungen stehen Ihnen nach SGB XI zu

Versicherte mit einem anerkannten Pflegegrad haben Anspruch auf verschiedene Geld- und Sachleistungen. Deren Leistungshöhe ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit.

Im welchen Rahmen Pflegebedürftige Leistungen beanspruchen können, ist im Sozialgesetzbuch Elftes Buch Paragraf 36 bis 37 definiert. 

Die nachfolgende Tabelle spiegelt wider, welche Leistungen Ihnen abhängig von Ihrem Pflegegrad seit dem 1. Januar 2025 zustehen. (1)

Leistungen

Bedenken Sie, das eine Inanspruchnahme von Pflegeleistungen durch die Pflegeversicherung immer eine anerkannte Pflegebedürftigkeit voraussetzt.

Zögern Sie die Antragstellung auf einen Pflegegrad daher nicht unnötig hinaus. Denn je länger Sie warten, desto mehr Geld- und Sachleistungen gehen Ihnen verloren. 

Pflegeleistungen beantragen: Das sollten Senioren bei einem Erstantrag beachten

Möchten Sie Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen, müssen Sie als Erstes bei Ihrer zuständigen Pflegekasse einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Nach Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung ist bei gesetzlich Versicherten die Pflegekasse an die Krankenkasse angegliedert.

Privatversicherte hingegen besitzen eine Pflege-Pflichtversicherung (PPV) und müssen den Antrag bei dem zuständigen Kostenträger stellen. Die Leistungen sind mit denen der sozialen Pflegeversicherung identisch. (1) So gehen Sie vor:

1. Antragstellung: Den Antrag können Sie entweder schriftlich oder telefonisch bei Ihrer zuständigen Pflegekasse oder über das zur Verfügung gestellte Online-Formulare stellen. Dieses finden Sie auf der Webseite Ihrer Pflegeversicherung.
2. Begutachtung durch den MD oder MEDICPROOF: Ist Ihr Antrag bei Ihrer Pflegekasse eingegangen, beauftragt diese ein Pflegegutachten durch einen unabhängigen Gutachter, um Ihren Anspruch auf Pflegeleistungen zu prüfen.
3. Bescheid durch die Pflegekasse: Ergibt das Gutachten, dass Ihnen ein Pflegegrad zusteht, haben Sie ab dem Datum der Antragstellung Anspruch auf bestimmte Leistungen. Diese gestalten sich abhängig vom Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit. 

Aber was, wenn der Antrag abgelehnt wird? Welche Möglichkeiten haben Versicherte, den Entscheid der Pflegeversicherung anzufechten?

SGB XI Paragraf 85: Widerspruchsrecht und Fristen bei Ablehnung oder Rückstufung

Spätestens 25 Arbeitstage nach der Antragstellung erhalten Sie den Bescheid Ihrer Pflegeversicherung. In den meisten Fällen trifft die Pflegekasse ihren Entscheid anhand des Gutachtens und stuft Sie in einen der fünf Pflegegrade ein oder lehnt Ihren Antrag ab.

Sollten Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sein, haben Sie laut Sozialgesetzbuch das Recht, Widerspruch einzulegen. Die Voraussetzungen sowie die gesetzlichen Fristen sind in Paragraf 85 SGB XI geregelt und lauten wie folgt (1):

• Widerspruchsrecht: Um nach Erhalt des Bescheids über den Pflegegrad Widerspruch einzulegen, haben Sie einen Monat Zeit. Die gesetzliche Frist beginnt ab dem Tag, an dem der Entscheid der Pflegeversicherung bei Ihnen eingegangen ist. 
• Form des Widerspruchs: Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Damit Sie eine fristgerechte Einreichung beweisen können, empfehlen wir Ihnen, den Brief per Einschreiben einzureichen.
• Inhalt des Widerspruchs: Der Widerspruch sollte klar und deutlich formuliert sein. Zu den wesentlichen Inhalten gehören das Eingangsdatum des Bescheids und eine kurze Erklärung zum Widerspruch. Ebenfalls sollten Sie es nicht verpassen, dem Widerspruch eine detaillierte Begründung beizufügen, warum Sie mit der Ablehnung auf Einstufung in einen Pflegegrad nicht einverstanden sind. 

Bedenken Sie, das die Erfolgsaussichten durch eine fundierte Begründung des Widerspruchs um ein Vielfaches gesteigert werden.

Sollten Sie diesbezüglich Hilfe benötigen, empfehlen wir Ihnen, sich kompetente Unterstützung in Form eines Anwalts oder eines Pflegeberaters zu holen.

Zusätzliche Unterstützungsangebote zur Förderung der häuslichen Pflege

Das Sozialgesetzbuch Elftes Buch umfasst ebenfalls Förderungen und Unterstützungsangebote, welche die häusliche Pflege erleichtern sollen.

Sämtliche Angebote zielen darauf ab, pflegebedürftige Menschen und ihre pflegenden Angehörigen im Alltag zu entlasten, sodass eine qualitativ hochwertige und bedarfsgerechte Pflege im häuslichen Umfeld sichergestellt werden kann.

SGB XI Paragraf 7a: Pflegeberatung

Eine Pflegebedürftigkeit ist nicht immer vorhersehbar, sondern kann von heute auf morgen eintreten.

Für die Betroffenen ist die neue Pflegesituation dann mit vielen offenen Fragen verbunden. Damit Sie umgehend Unterstützung erhalten, haben Sie laut Sozialgesetzbuch Elftes Buch Paragraf 7a Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung.

Diese wird von einem qualifizierten Pflegeberater durchgeführt, der Ihnen dabei hilft, einen maßgeschneiderten Versorgungsplan zu erstellen, der Ihren individuellen Bedürfnissen entspricht und eine optimale Betreuung und Pflege gewährleistet. (1)

Info: Die Pflegekassen stehen Ihnen bei der Suche nach einer qualifizierten Pflegeberatung in Ihrer Umgebung unterstützend zur Seite. Der Beratungstermin kann entweder bei Ihnen zu Hause oder online durchgeführt werden. Das Unterstützungsangebot wird über die Pflegeversicherung finanziert und ist für die Betroffenen kostenlos.

SGB XI Paragraf 45a: Angebote zur Unterstützung im Alltag

Laut Sozialgesetzbuch Elftes Buch Paragraf 45a haben Pflegebedürftige und ihre pflegenden Angehörigen Anspruch auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Diese sollen Pflegepersonen entlasten und Pflegebedürftige dabei unterstützen, ihren Alltag weitestgehend selbstständig bewältigen zu können.

Das Ziel der zur Verfügung gestellten Angebote zur Unterstützung im Alltag ist es, Pflegebedürftigen den Verbleib im gewohnten Umfeld so lange es geht zu ermöglichen und die häusliche Pflege zu stärken.

• Betreuungsangebote: Diese Angebote umfassen die Betreuung von pflegebedürftigen Personen mit einem allgemeinen oder besonderen Betreuungsbedarf durch einen ehrenamtlichen Helfer.
• Entlastungsangebote für Pflegende: Hierbei handelt es sich um Angebote, die pflegenden Angehörigen gezielte Entlastung und beratende Unterstützung bieten.
• Angebote zur Entlastung im Alltag: Diese Angebote sollen Pflegebedürftige bei der Bewältigung von allgemeinen und pflegebedingten Anforderungen des Alltags wie bei der Haushaltsführung unterstützen.

Die Angebote zur Unterstützung im Alltag müssen immer dem Qualitätsmanagement der Pflegeversicherung entsprechen und im jeweiligen Bundesland nach Landesrecht anerkannt sein.

Hilfe bei der Suche erhalten Sie durch Ihre Pflegekasse oder durch einen Pflegeberater in einem der bundesweit verteilten Pflegestützpunkte. (1)

Wichtige Info: Dank Umwandlungsanspruch können Sie bis zu 40 Prozent ihres monatlichen Anspruchs auf Pflegesachleistungen für die Finanzierung von Entlastungs- und Betreuungsleistungen nutzen. (1)

SGB XI Paragraf 45b: Entlastungsbetrag

Paragraf 45b regelt den Anspruch auf den Entlastungsbetrag. Der Leistungsbetrag in Höhe von 131 Euro im Monat ist zweckgebunden und kann für qualitätsgesicherte Leistungen beansprucht werden.

Diese müssen pflegende Angehörige in der häuslichen Pflege entlasten und Pflegebedürftige in ihrer Selbstständigkeit fördern.

Folgende Leistungen können über den Entlastungsbetrag finanziert werden:

• Ambulanter Pflegedienst (teilweise)
• Kurzzeitpflege
• Tages- und Nachtpflege
• Angebote zur Unterstützung im Alltag 

Wird der Entlastungsbetrag nicht regelmäßig beansprucht, haben Pflegebedürftige die Möglichkeit, die Beträge anzusparen.

Das Geld können Sie dann unter anderem dafür nutzen, um offene Leistungen aus der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege zu decken. Aber

Achtung: Damit die angesparten Entlastungsbeträge nicht verfallen, müssen Sie diese spätestens am 30. Juni des folgenden Kalenderjahres aufgebraucht haben. (1)

Fazit zum Sozialgesetzbuch 11

Als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung hat das Sozialgesetzbuch Elftes Buch eine große Bedeutung für die Pflege. Denn es definiert den Begriff der Pflegebedürftigkeit, regelt, wer in Deutschland einen Pflegegrad erhält, und von den daraus resultierenden Leistungen profitieren kann. 

Das übergeordnete Ziel der sozialen Pflegeversicherung ist es, pflegebedürftigen Menschen trotz einer Beeinträchtigung ein selbstbestimmtes Leben in den eigenen vier Wänden zu ermöglichen und pflegenden Angehörigen in der häuslichen Pflege zu entlasten.

Bei einer Pflegebedürftigkeit sollten Versicherte eine Antragstellung auf Pflegegrad bei ihrer zuständigen Pflegekasse daher nicht unnötig hinauszögern, da ihnen die Pflegegeld- und Sachleistungen, die ihnen zustehen, ansonsten verwehrt bleiben.