Pflegebegutachtung für die Einstufung eines Pflegegrades - Ein Leitfaden

Nachlassende Kräfte im Alter oder chronischen Erkrankungen können sukzessive die Pflegebedürftigkeit erhöhen. Doch auch plötzliche Krankheitsfälle führen dazu, dass Menschen ihren Alltag nicht mehr gewohnt fortführen können.

Für diese Fälle hat der Gesetzgeber Richtlinien festgelegt, nach denen der Grad der Unterstützungsleistung bemessen wird. So dient die Pflegebegutachtung dazu, die individuelle Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, um auf dieser Grundlage die Einstufung in einen Pflegegrad vornehmen zu können.

Ein Pflegegutachten ist daher Grundvoraussetzung, um Leistungen aus der Pflegekasse beantragen zu können.

In diesem Artikel widmen wir uns diesem Thema ausführlich. Wie gestaltet sich der Ablauf der Pflegebegutachtung? Was gilt es zu beachten? Und was sind die rechtlichen Rahmenbedingungen und Einspruchsmöglichkeiten?

Was ist eine Pflegebegutachtung?

Um Leistungen von der Pflegekasse in Anspruch nehmen zu können, wird mithilfe eines Gutachters der individuelle Pflegebedarf ermittelt. Dieses Begutachtungsverfahren soll klären, inwiefern bei einer Person gemäß der Definition in §14 des SGB XI (1) Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Die Bemessungsgrundlage der Pflegebegutachtung ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (NBA), das seit der Pflegereform 2017 für die Bewertung von Pflegebedürftigkeit genutzt wird. Es dient dazu, den individuellen Grad der Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen zu erfassen und auf dieser Grundlage gemäß §15 des SGB XI (2) einen Pflegegrad (1 bis 5) festzulegen.

Aufgabe des Gutachters ist es also festzustellen, inwieweit tägliche Anforderungen noch selbstständig bewältigen werden können. Der Pflegegutachten Fragenkatalog deckt dabei sowohl körperliche als auch psychische oder geistige Beeinträchtigungen der pflegebedürftigen Person ab.

Die einzelnen Fragen werden nach einem Punktesystem gewertet. Je nach Ergebnis erfolgt dann die Einstufung in einen Pflegegrad (früher Pflegestufe). Dabei gilt: Die Pflegebedürftigkeit muss länger als 6 Monate bestehen.

Wann wird ein Pflegegutachten erstellt?

Ein Pflegegutachten wird erstellt, wenn der Pflegebedarf einer Person festgestellt werden soll. Es dient als Grundlage für die Entscheidung über die Einstufung in einen Pflegegrad und die damit verbundenen Leistungen der Pflegeversicherung.

Ein Pflegegutachten ist immer dann erforderlich, wenn:

• ein Versicherter die Beantragung einer Pflegeleistung erstmalig stellt.
• der bestehende Pflegegrad nicht mehr ausreicht und ein Antrag auf Höherstufung gestellt wird.
• die Pflegekasse die Überprüfung des Pflegegrades veranlasst, um sicherzustellen, dass die Voraussetzungen weiterhin bestehen. Diese regelmäßigen Prüfungen finden bei Pflegegrad 1–3 alle 3 Jahre und bei Pflegegrad 4–5 alle 2 Jahre statt.
• ein Widerspruch gegen einen Pflegebescheid eingereicht wurde und ein neues Gutachten erstellt werden muss.
• ein Wechsel von privaten in gesetzliche Pflegeversicherung oder umgekehrt durchgeführt wurde.

Ablauf der Pflegebegutachtung

1. Antragstellung bei der Pflegekasse: Um gesetzliche Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie zuerst einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse ist Ihrer Krankenkasse angegliedert, Sie können also die selben Kontaktdaten nutzen. Der Antrag kann formlos per Telefon, E-Mail oder Brief erfolgen. Ferner muss der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.
2. Antragsformular: Nach Erhalt des Antrags sendet Ihnen die Pflegekasse ein Antragsformular zu, indem Fragen zum Umfang der Pflegebedürftigkeit gestellt werden. Für das Ausfüllen des Formulars steht Ihnen Hilfe zu. Denn die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen innerhalb von zwei Wochen nach der Antragstellung einen Ansprechpartner zu stellen. Sie können sich aber auch für Hilfe und Informationen an Pflegestützpunkte und Pflegeberatungsstellen in ihrem Bundesland wenden.
3. Terminvereinbarung: Ihre Pflegeversicherung beauftragt nach Erhalt des Antrags die Erstellung eines Pflegegutachtens. Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD), bei privat Versicherten findet die Prüfung durch die private Pflege-Pflichtversicherung Medicproof statt. Für alle Medizinischen Dienste ist das Verfahren der Begutachtung in den bundesweit einheitlich geltenden Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund) verbindlich geregelt (3).
4. Hausbesuch des Gutachters: In der Regel kommt der Gutachter zum vereinbarten Termin zu Ihnen nach Hause, um vor Ort die individuelle Situation und Pflegebedürftigkeit zu klären. Leben Sie bereits in einer Pflegeeinrichtung, findet die Begutachtung dort statt. In bestimmten Fallkonstellationen kann anstelle des Hausbesuchs auch durch ein Telefoninterview durchgeführt werden. Die Dauer des Gesprächs ist abhängig von der individuellen Situation, liegt aber meist im zeitlichen Rahmen zwischen 60 und 90 Minuten.
5. Erstellung des Pflegegutachtens: Der Gutachter wird nachfolgend auf der Grundlage des Interviews, der gesammelten Dokumente, Nachweise und Eindrücke einen Pflegegrad ermitteln. Das Ergebnis erhält zunächst nur die Pflegekasse. Das Gutachten ermittelt auch die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit und prüft, ob bestimmte Maßnahmen die Pflegebedürftigkeit beseitigen oder mindern können. Das Ergebnis wird vom Gutachter in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung dokumentiert.
6. Pflegegrad-Bescheid: Die Pflegekasse entscheidet dann anhand der Empfehlung des Gutachters über den Pflegegrad. Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt.

Gut zu Wissen! Geld bei Fristüberschreitung

Die Pflegekasse muss den schriftlichen Bescheid über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang zustellen. Andernfalls hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragssteller zu zahlen.

Dies gilt allerdings nicht, wenn es sich um einen Eilantrag handelt, bereits Pflegegrad 2 besteht, ein stationärer Aufenthalt vorliegt oder die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu verschulden hat (4).

Eilantrag und Fristen bei Pflegebegutachtung

Liegt beispielsweise eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands vor und die übliche Frist bei Pflegebegutachtung von 25 Tagen unzumutbar wäre, besteht die Möglichkeit einen Eilantrag zu stellen.
Es gelten folgende Fristen:

• Befinden Sie sich im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung und stellen von dort einen Antrag auf Pflegeleistungen, um nach Entlassung die Pflege in Ihrer häuslichen Umgebung sicherzustellen, gilt eine Frist von 5 Arbeitstagen nach Antragseingang. Gleiches gilt bei einem Aufenthalt im Hospiz oder ambulant palliativer Versorgung.
• Befinden Sie sich in Ihrer häuslichen Umgebung und wurde durch Ihre Pflegeperson Pflegezeit oder Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt, gilt eine Frist von 10 Arbeitstagen.
• In akuten Notfällen ohne Klinik- oder Reha-Bezug wird die Pflegekasse angehalten, die Begutachtung unverzüglich zu organisieren. Es gibt keine explizite gesetzliche Frist für ein Pflegegutachten, aber die Pflegekassen sind verpflichtet, die Dringlichkeit angemessen zu berücksichtigen.

Pflegebegutachtung per Telefon oder Videotelefonie

In den Begutachtungs-Richtlinien (5) wurde die Möglichkeit ergänzt, telefonische Pflegebegutachtungen auch per Videotelefonie durchführen zu können.

Die Grundlage für diese Option wurde mit dem Gesetz zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesens (Digital-Gesetz) geschaffen.

Allerding gilt dies nur für Höherstufungsgutachten und Wiederholungsgutachten bei pflegebedürftigen Personen, die mindestens 14 Jahre alt sind.

Pflegegutachten nach Aktenlage

In bestimmten Ausnahmefällen wird eine Pflegebegutachtung nach Aktenlage durchgeführt. Dies ist dann der Fall, wenn ein persönlicher Hausbesuch des Gutachters nicht möglich oder nicht erforderlich ist. Stattdessen erfolgt die Beurteilung des Pflegebedarfs ausschließlich auf Basis schriftlicher Unterlagen.

Gründe für ein Pflegegutachten nach Aktenlage:

• Schwere gesundheitliche Einschränkungen: Wenn die pflegebedürftige Person nicht in der Lage ist, an einer Begutachtungsverfahren vor Ort teilzunehmen.
• Pandemie oder andere Ausnahmesituationen: Um Kontakte zu vermeiden, z. B. während der COVID-19-Pandemie.
• Ausreichende Dokumentation: Wenn bereits umfassende und aktuelle Unterlagen über den Pflegezustand vorliegen.

Gilt es darüber hinaus die pflegerische Versorgung sowie die Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln sicherzustellen, ist der Besuch eines Gutachters aber weiterhin nötig.

Kriterien der Pflegebegutachtung

Um die Pflegebedürftigkeit kategorisieren zu können, kommt das "Neue Begutachtungsassessment" (NBA) zum Einsatz. Insgesamt werden im Pflegegutachten Fragebogen sechs Lebensbereiche, sogenannte Module, betrachtet. Dabei werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen mit Hilfe eines Punktesystems bewertet. Diese sechs Module fließen allerdings mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein:

1. Modul: Mobilität (10 %) - Wie selbstständig können Sie ihre Körperhaltung ändern und sich fortbewegen?
2. Modul: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7.5%) - Wie finden Sie sich in Ihrem Alltagsleben örtlich und zeitlich zurecht? Können Sie für sich selbst Entscheidungen treffen? Können Sie Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Modul: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (7.5%) - Wie häufig benötigen Sie Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
4. Modul: Selbstversorgung (40%) - Wie selbstständig können Sie sich im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
5. Modul: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (30 %) - Welche Unterstützung benötigen Sie beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel bei Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
6. Modul: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%) - Wie selbstständig können Sie den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Pflegegutachten - Module & Gewichtung

Zusätzlich finden sich in dem Pflegegutachten Fragebogen noch die Module 7 (Außerhäusliche Aktivitäten) und 8 (Haushaltsführung). Das Ergebnis dieser beiden Bereiche fließt nicht in das Bewertungssystem ein, soll aber für den Pflegebedürftigen eine umfassende Beratung sowie Pflege-und Hilfeplanung ermöglichen.

Pflegegrad Punkte-Tabelle

Das angewandte Wertungssystem vergibt im Pflegegutachten 0 bis 100 Punkte. Je nach erreichter Gesamtpunktzahl wird der entsprechende Pflegegrad zugewiesen:

Pflegebegutachtung bei Kindern

Bei einem Pflegegutachten für Kinder gelten spezielle Maßstäbe, da Kinder je nach Alter und Entwicklungsstand ohnehin zwecks verminderter Selbständigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Wichtig ist es, den zusätzlichen Pflegebedarf zu ermitteln, der über das altersübliche Maß hinausgeht.

Deshalb wird bei Kindern unter 11 Jahren als Bemessungsmaßstab der Entwicklungsstand von gleichaltrigen Kindern herangezogen. Es wird geprüft, in welchen Bereichen und in welchem Umfang das Kind mehr Unterstützung benötigt. Ab einem Alter von 11 Jahren gelten dieselben Berechnungsvorschriften wie bei Erwachsenen.

Für pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten gilt die Ausnahme, das sie pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft werden, als im Gutachten festgestellt (6).

Pflegegutachtung bei Demenz-Erkrankung

Bei einer Demenz-Erkrankung ist die Pflegebegutachtung besonders wichtig, da neben körperlichen Einschränkungen auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt werden müssen.

Einschränkungen des Denkens, der Orientierung und des Gedächtnisses stehen deshalb im Fokus der Bewertungskriterien der Pflegebegutachtung wie auch Verhaltensauffälligkeiten (Unruhe, Aggression oder nächtliche Aktivität).

Bei der Vor-Ort Begutachtung wird geprüft, in welchen Bereichen die Person Unterstützung benötigt. Angehörige sollten deshalb die Alltagseinschränkungen realistisch schildern.

Allerdings steht an Demenz erkrankten Menschen kein bestimmter Pflegegrad per se zu. Wie alle anderen Pflegebedürftigen wird Ihnen ein Pflegegrad von 1 bis 5 zugeordnet. 

Pflegeberatung und Pflegestützpunkte

Die Pflegeberatung hat das Ziel, pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen zu unterstützen, indem sie ihnen umfassende Informationen und Hilfestellungen zu Pflegeleistungen bietet. Sie ist eine gesetzliche Leistung nach § 7a des SGB XI (7) und ein zentraler Bestandteil der Pflegeversicherung.

Daher bietet die Pflegekassen pflegebedürftigen Personen bzw. ihren Angehörigen innerhalb von zwei Wochen nach der Antragstellung eine Pflegeberatung an. Die Pflegekassen benennen feste Ansprechpersonen für die Pflegeberatung vor Ort.

Sie können sich aber auch für eine unabhängige Beratung an Pflegestützpunkte in ihrem Bundesland wenden. Sie stellen eine gemeinsame Einrichtung von Pflegekassen, Krankenkassen und Kommunen dar und können sowohl von Privat- als auch Gesetzlichversicherten aufgesucht werden.

Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung

Tipp 1: Bitten Sie eine Pflegeperson anwesend zu sein

Gutachter unterbreiten Ihnen rechtzeitig einen Terminvorschlag. Nutzen Sie daher die Option einen Angehörigen und Ihre Pflegeperson an dem Gespräch mit teilnehmen zu lassen.

Denn im Pflegegutachten Fragenkatalog werden Themenbereich angesprochen, die oft von den Betroffenen aus Scham verharmlost werden.

Für eine korrekte Einordung ist es aber unabdingbar, dass offen kommuniziert wird, welche Alltagstätigkeiten nicht mehr selbstständig ausgeführt werden können. Sie sollten konkret anhand spezifischer Beispiele erklären unter welcher psychischen wie physische Belastung Sie stehen. Angehörige oder Pflegepersonal können Sie bei sensiblen Fragen moralisch unterstützen und eine korrekte Einordnung leisten.

Auch gibt es die Möglichkeit, sich von einem Pflegeberater oder Experten aus Pflegestützpunkten bei der Vorbereitung mit hilfreichen Tipps unterstützen zu lassen. Manche Medizinische Dienste bieten Fragebögen zur Vorbereitung der Pflegebegutachtung (8) an.

Tipp 2: Legen Sie wichtige Dokumente in Kopie vor

Sammeln Sie zum Begutachtungstermin alle wichtige Dokumente in Kopie, dazu zählen:

• aktuelle ärztliche Diagnosen, Befunde und Atteste
• aktuelle Entlassungsberichte vom Krankenhaus oder der Reha-Einrichtung
• eine Medikamentenliste inklusive der jeweiligen Dosierungen
• Schwerbehindertenausweis (wenn vorhanden)
• eine Auflistung aller genutzten Hilfsmittel wie Brille, Hörgerät, Rollator, Treppensteighilfen etc.
• Berichte von Pflegediensten, Therapeuten oder Betreuungskräften
• ein Pflegeprotokoll, das den täglichen Pflegeaufwand in verschiedenen Bereichen (z. B. bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität) dokumentiert.

Tipp 3: Führen Sie ein Pflegeprotokoll/Pflegetagebuch

Der Hausbesuch des Gutachters kann eine Drucksituation darstellen. Nicht selten werden daher wichtige Einzelheiten ausgelassen oder vergessen zu erwähnen.

Deshalb ist es hilfreich über einen bestimmten Zeitraum hinweg ein Pflegetagebuch zu führen. Hier sollten Sie alle Schwierigkeiten und Herausforderungen des täglichen Pflegeaufwands dokumentieren. Beschönigen oder Verharmlosen Sie nichts. Denn häufig sind es Details, die am Ende über eine höhere Einstufung eines Pflegegrades entscheiden.

Tipp 4: Stellen Sie Fragen

Die Begutachtung ist kein einseitiges Gespräch seitens des Gutachters. Neben der Aufgabe eine realistische Einschätzung Ihrer Pflegebedürftigkeit in Erfahrung zu bringen, gilt es auch Sie mit hilfreichen Tipps für mehr Barrierefreiheit und Informationen zu potentielle Hilfsmitteln zu versorgen.

Pflegegutachter sind häufig speziell geschulte Pflegefachkräfte mit einer Weiterbildung für Pflegesachverständige oder Mediziner. Nutzen Sie daher die Möglichkeit sich von einem Experten rund um das Thema Pflegeleistungen beraten zu lassen.

Tipp 5: Nachbereitung

Prüfen Sie die Dokumentation des Gutachters und notieren Sie etwaige Unklarheiten.

Warten Sie auf den Bescheid der Pflegekasse und informieren Sie sich über das Widerspruchsverfahren, falls der Pflegegrad nicht Ihren Erwartungen entspricht. Als versicherte Person haben Sie ein gesetzliches Recht auf Einsicht des Pflegegutachtens, welches direkt beim Auftraggeber geltend gemacht werden muss (nach § 25 Abs. 1 SGB X Absatz 1)(9). Gleiches gilt im Falle privater Pflegeversicherungen (nach § 110 SGB XI Absatz 5)(10).

Pflegegutachten Checkliste (kostenloser Download)

Eine gute Vorbereitung auf das Begutachtungsgespräch ist entscheidend, um den tatsächlichen Pflegebedarf realistisch darzustellen. Nutzen Sie deshalb unsere Pflegegutachten-Checkliste zur Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung, um sicherzugehen, dass Sie optimal vorbereitet sind:

Hier können Sie unsere Checkliste herunterladen und ausdrucken.

Nach der Pflegebegutachtung

In den meisten Fällen entscheidet die Pflegekasse, über den Pflegegrad anhand des Befundes des Medizinischen Diensts (MD). Sie erhalten die Entscheidung in einem schriftlichen Bescheid.

Achten Sie darauf, dass dem Bescheid eine Kopie des Gutachtens des MD beigelegt ist und fordern Sie dieses gegebenenfalls nachträglich an. Erhalten Sie einen positiven Bescheid, werden die Leistungen in der Regel rückwirkend ab dem Antragsmonat gewährt.

Widerspruch

Bei Ablehnung oder wenn einzelne Pflegeleistungen nicht bewilligt wurden bzw. der gewünschte Pflegegrad nicht erteilt wurde, haben Sie das Recht binnen einen Monats nach Zustellung des Bescheids bei der Pflegekasse einen Widerspruch einzureichen.

Den Widerspruch können Sie schriftlich per Post (am besten per Einschreiben mit Rückschein) oder Telefax einreichen. Es ist jedoch nicht rechtsgültig diesen per E-Mail mittzuteilen.

Im Widerspruchsverfahren überprüft nun die Pflegekasse erneut ihre Entscheidung und lässt ein Zweitgutachten erstellen. Dieses Gutachten erfolgt entweder nach Aktenlage oder mit einem weiteren vor Ort Besuch. Halten Sie auch bei diesem Folgetermin alle medizinischen Unterlagen sowie persönlichen Dokumentationen bereit.

Nimmt die Pflegekasse nach erneuter Prüfung Ihren Einwand an, erlässt sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe. Im Fall der erneuten Ablehnung, erlässt sie den Widerspruchsbescheid.

Klage beim Sozialgericht

Erlässt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid besteht für Sie noch die Möglichkeit eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Hier gelten die selben Frist- und Einsendebedingungen wie beim Widerspruchschreiben an die Pflegekasse.

Optional können Sie die Klage an der Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen lassen. Vorteil: Hier wird Ihnen bei der Formulierung geholfen.

Legen Sie Ihrem Widerspruch eine Kopie des angefochtenen Bescheids und Widerspruchbescheids mit bei samt Dokumenten wie Schreiben oder Attesten von Ärzten, die dem Gericht als Beweismittel für die Fehleinschätzung der Pflegeversicherung dienen.

Notfalls können Sie eine Begründung nachreichen, sollte innerhalb der Frist nicht ausreichend Zeit für die Beschaffung der notwendigen Unterlagen vorliegen.

In der Regel entstehen vor dem Sozialgericht keine Gerichtskosten. Gewinnt der Pflegebedürftige das Verfahren, übernimmt die Pflegekasse die Anwaltskosten. Zudem kann der Anwalt prüfen, ob das Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.

Fazit - Gute Vorbereitung ist wichtig!

Die Pflegebegutachtung ist ein wichtiger Schritt, um bedarfsgerechte Unterstützung zu erhalten. Eine gründliche Vorbereitung, das Verständnis der Begutachtungskriterien und die realistische Darstellung des Pflegealltags tragen wesentlich zu einer fairen Einstufung bei.

Sollte die Entscheidung nicht zufriedenstellend sein, stehen Ihnen vielfältige Hilfsangebote zur Verfügung, um ihre Ansprüche geltend zu machen.