Pflegebedürftigkeit - Was bedeutet das und welche Hilfe gibt es?

Mit der steigenden Lebenserwartung wächst auch die Zahl der Menschen, die auf Unterstützung und Pflege angewiesen sind.

Pflegebedürftigkeit kann jedoch in jedem Alter auftreten und stellt Betroffene sowie ihre Angehörigen vor vielfältige Herausforderungen. Eine frühzeitige Auseinandersetzung mit dem Thema ermöglicht im Bedarfsfall schnell und angemessen agieren zu können.

Wir klären deshalb alle wichtige Fragen rund um das Thema und geben praktische Tipps und Hinweise.

Definition: Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit wird in §14 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (1) allgemeingültig definiert. Sie liegt immer dann vor, wenn Personen aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auf Hilfe angewiesen sind.

Das ist dann der Fall, wenn eine Krankheit, Behinderung oder Alterserscheinungen Betroffene derart einschränken, dass sie für alltägliche Tätigkeiten dauerhaft die Unterstützung anderer benötigen.

Die Frage wie gravierend diese Einschränkungen sind, wird vom Medizinischen Dienst (MD) mit Hilfe eines Pflegegutachtens festgestellt, wollen Pflegebedürftige Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen.

In diesem Gutachten wird anhand unterschiedlicher und gesetzlicher definierter Kriterien ein Pflegegrad vergeben, der den Grad der Beeinträchtigungen zu bemessen versucht.

Ursachen von Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit ist nicht allein eine Alterserscheinung! Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Leiden oder neurologische Erkrankungen können gleichsam die Autonomie stark beeinträchtigen.

Aber auch psychische Leiden wirken sich immens auf den Alltag und das Aufrechterhalten sozialer Kontakte aus. Depressionen bei Kindern und Jugendlichen ist dabei keine Seltenheit. Und nicht immer ist Bedürftigkeit ein schleichender Prozess.

Verletzungen durch Unfälle können plötzlich dazu führen, dass die gewohnte Selbständigkeit nicht mehr aufrecht erhalten werden kann.

Mögen die Ursachen also vielgestaltig sein, für die Einstufung in einen Pflegegrad spielen sie keine Rolle. In Paragraf 15 SGB XI (2) wird nicht die Kausalität bemessen, sondern der Grad und Umfang der Auswirkungen etwaiger Beeinträchtigungen.

Mögliche Anzeichen für Pflegebedürftigkeit

Erste Hinweise auf einen Pflegefall können sein:

• Überforderung im Tagesablauf: Pflegebedürftigen fällt es schwer, ihren Alltag selbstständig zu gestalten. Das beginnt bei der Körperpflege und zeigt sich auch bei der Essenszubereitung oder Hausarbeit.
• Schleichender Verlust der Körperkraft und Beweglichkeit mit Beschwerden im Alltag, zum Beispiel beim An- oder Ausziehen oder beim Aussteigen aus der Badewanne
• Nachlassendes Gedächtnis und Probleme bei der zeitlichen Orientierung: Die Betroffenen wirken vergesslich oder leicht verwirrt. Sie erzählen immer wieder Erlebnisse aus der Vergangenheit oder lassen öfters mal etwas liegen. Auch das können erste Anzeichen für eine Demenzerkrankung sein.
• Verstärkter Rückzug aus dem öffentlichen und sozialen Leben: Ältere Menschen verlassen nur noch selten das Haus, die Berichte über Nachbarn oder Bekannte nehmen ab. Nicht selten macht sich eine depressive Verstimmung bemerkbar.

Sollten Sie erste Anzeichen für Pflegebedürftigkeit feststellen, ist es Ratsam das Hilfsangebot verschiedener Beratungsstellen und Träger zu nutzen.

Dort erhalten Sie eine umfassende Beratung zum Thema Pflege. Auf welche Hilfsangebote Sie zurückgreifen können, sehen wir uns nachfolgend an.

Hilfsangebote und Anlaufstellen

‍Pflegestützpunkte oder auch Pflegeberatungsstellen wurden von den Kranken- und Pflegekassen eingerichtet, um Hilfesuchenden Beratung und Unterstützung zu bieten. Betroffene und Angehörige erhalten vor Ort unabhängige und kostenfreie Beratung, aber auch telefonisch oder bei Ihnen zu Hause.

Dort finden sie ebenfalls die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater der Pflegekassen.

‍Aufgaben der Pflegestützpunkte sind u.a.:

• Auskunft und Organisation rund um die Pflege.
• Unterstützung bei der Antragstellung und Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung
• Koordination der Versorgungs- und Betreuungsangebote und Kontaktaufnahme zu regionalen Pflegeeinrichtungen

In der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege (ZQP) finden sich alle gelisteten Pflegestützpunkte/Pflegeberatungsstellen: Übersicht über Pflegestützpunkte in Deutschland (2).

Weitere unabhängige Beratungsstellen sind:

• Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) (3): Kostenlose Beratung zu Pflegefragen und Patientenrechten.
• Verbraucherzentrale: Beratung zu rechtlichen und finanziellen Aspekten der Pflege.
• Sozialverbände (z. B. VdK, SoVD): Unterstützung bei Anträgen und rechtlichen Fragen.
• Wohlfahrtsverbände (z. B. Caritas, Diakonie, AWO, DRK, Malteser): Beratung und Hilfsangebote für Pflegebedürftige und Angehörige.
• Kommunale Beratungsstellen: Oft in Gesundheitsämtern oder Sozialämtern zu finden.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Um nun Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss die Pflegebedürftigkeit offiziell festgestellt werden.

Das bedeutet, Sie müssen einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung. Bei privat Versicherten findet die Prüfung durch die private Pflege-Pflichtversicherung Medicproof statt.

Grundlage der Begutachtung ist der Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die individuellen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit ins Zentrum stellt.

Der Fragenkatalog (NBA) begutachtet dabei sowohl körperliche als auch psychische oder geistige Beeinträchtigungen der pflegebedürftigen Person.

Je nach Ergebnis erfolgt dann die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden (früher Pflegestufe). Voraussetzung hierbei ist: Die Bedürftigkeit muss auf Dauer, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Ausführliche Informationen zur Antragstellung sowie über den Ablauf und die Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung finden Sie in unserem Ratgeber "Pflegebegutachtung für die Einstufung eines Pflegegrades".

Anerkennung der Pflegebedürftigkeit:

1. Antragstellung bei der Pflegekasse: Der Antrag kann formlos per Telefon, E-Mail oder Brief erfolgen. Die Pflegekasse ist Ihrer Krankenkasse angegliedert, Sie können also die selben Kontaktdaten nutzen.
2. Antragsformular: Für das Ausfüllen des Formulars steht Ihnen Hilfe zu. Denn die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen innerhalb von zwei Wochen nach der Antragstellung einen Ansprechpartner zu stellen.
3. Terminvereinbarung: Ihre Pflegeversicherung beauftragt nach Erhalt des Antrags die Erstellung eines Pflegegutachtens. Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD), bei privat Versicherten findet die Prüfung durch die private Pflege-Pflichtversicherung Medicproof statt.
4. Hausbesuch des Gutachters: In der Regel kommt der Gutachter zum vereinbarten Termin zu Ihnen nach Hause, um vor Ort die individuelle Situation und Pflegebedürftigkeit zu klären. Die Dauer des Gesprächs liegt meist im zeitlichen Rahmen zwischen 60 und 90 Minuten.
5. Erstellung des Pflegegutachtens: Der Gutachter wird nachfolgend auf der Grundlage des Interviews, der gesammelten Dokumente, Nachweise und Eindrücke einen Pflegegrad ermitteln. Das Ergebnis erhält zunächst nur die Pflegekasse.
6. Pflegegrad-Bescheid: Die Pflegekasse entscheidet dann anhand der Empfehlung des Gutachters über den Pflegegrad. Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt.

Begutachtungsfrist

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von 25 Werktagen nach Eingang des Antrags einen schriftlichen Bescheid zu erteilen (4).

Wird diese Frist überschritten, muss sie dem Antragsteller für jede angefangene Woche der Verzögerung 70 Euro zahlen.

Allerdings gibt es Ausnahmen: Die Zahlung entfällt, wenn es sich um einen Eilantrag handelt, bereits Pflegegrad 2 besteht, der Antragsteller stationär untergebracht ist oder die Verzögerung nicht in der Verantwortung der Pflegekasse liegt.

Ermittlung des Pflegegrades

Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) ist das angewandte Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Es bewertet die Selbstständigkeit einer Person in sechs Lebensbereichen, sogenannten Modulen.

Dabei werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen mit Hilfe eines Punktesystems bewertet. Diese sechs Module fließen allerdings mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein:

1. Mobilität (10 %): Fähigkeit, sich innerhalb der Wohnung oder außerhalb zu bewegen, Treppen zu steigen und die Körperhaltung zu kontrollieren.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7.5%): Erinnerung, Orientierung, Fähigkeit Gespräche zu führen, Entscheidungen zu treffen und sich verständlich auszudrücken.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (7.5%): Unruhezustände, Ängste, Aggressivität oder depressive Verstimmungen, die die Selbstständigkeit beeinflussen.
4. Selbstversorgung (40%): Fähigkeit zur Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Toilettennutzung.
5. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (30%): Umgang mit Medikamenten, Verbänden, Arztbesuchen oder anderen gesundheitlichen Maßnahmen.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%): Eigenständige Tagesstrukturierung, Pflege sozialer Kontakte und Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.

Die Gesamtbewertung aus diesen Modulen ergibt eine Punktzahl, anhand derer die Pflegekasse den Pflegegrad festlegt. Der Pflegegrad selbst ist entscheidend für den Umfang der Pflegeleistungen.

Widerspruchsrecht und Fristen

Wenn Ihre beantragten Pflegeleistungen abgelehnt wurden oder Sie nicht den gewünschten Pflegegrad erhalten haben, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

Dieser muss schriftlich per Post (idealerweise per Einschreiben mit Rückschein) oder per Fax erfolgen – eine Übermittlung per E-Mail ist nicht rechtsgültig.

Nach Eingang des Widerspruchs überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung erneut und beauftragt ein weiteres Gutachten. Dieses kann auf Basis der vorliegenden Unterlagen oder durch einen erneuten Hausbesuch erfolgen.

Halten Sie hierfür alle relevanten medizinischen Unterlagen und persönlichen Dokumentationen bereit.

Sollte die Pflegekasse Ihren Widerspruch anerkennen, erhalten Sie einen positiven Bescheid (Abhilfe). Wird der Widerspruch hingegen erneut abgelehnt, stellt die Pflegekasse einen offiziellen Widerspruchsbescheid aus.

Sollte letzteres der Fall sein, besteht für Sie noch die Möglichkeit eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Hier gelten die selben Frist- und Einsendebedingungen wie beim Widerspruchschreiben an die Pflegekasse.

Leistungen der Pflegeversicherung

Abhängig vom Pflegegrad stehen verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung zur Verfügung (5), die Pflegebedürftige und ihre Angehörigen unterstützen sollen:

• Pflegegeld: Finanzielle Unterstützung für Pflegebedürftige, die zu Hause von Angehörigen oder ehrenamtlichen Pflegepersonen versorgt werden > ab Pflegegrad 2.
• Pflegesachleistungen: Leistungen für den Einsatz professioneller Pflegedienste in der häuslichen Umgebung  > ab Pflegegrad 2.
• Kombinationsleistungen: Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen, wenn sowohl Angehörige als auch Pflegedienste in die Pflege eingebunden sind > ab Pflegegrad 2.
• Wohngruppenzuschuss: Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen > ab Pflegegrad 1
• Entlastungsbetrag: Monatlicher Betrag zur Entlastung pflegender Angehöriger, der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden kann.
• Verhinderungspflege: Übernahme der Pflege durch eine Ersatzpflegeperson, wenn die reguläre Pflegeperson verhindert ist, etwa durch Urlaub oder Krankheit > mit Kostenbeteiligung ab Pflegegrad 2.
• Kurzzeitpflege: Vorübergehende stationäre Pflege, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt oder zur Entlastung der Pflegeperson > mit Kostenbeteiligung ab Pflegegrad 2.
• Tages- und Nachtpflege: Teilweise stationäre Pflege in entsprechenden Einrichtungen zur Ergänzung der häuslichen Pflege ab Pflegegrad 2.
• Vollstationäre Pflege: mit Kostenbeteiligung ab Pflegegrad 2.
• Verbrauchsorientierte Pflegehilfsmittel: ab Pflegegrad 1
• Technische Pflegehilfsmittel: ab Pflegegrad 1
• Zuschuss zur Wohnraumanpassung: Für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds ab Pflegegrad 1

Pflegeleistungen der Krankenkasse

Wer leistet nun Hilfe, wenn Unterstützung benötigt wird, aber kein Pflegegrad zugeteilt wurde?

In Fällen, in denen nach einer Operation oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung nur eine vorübergehend Pflege (unter 6 Monaten) benötigt wird, hatten Patientinnen und Patienten bis 2024 keinen Anspruch auf gesetzliche Leistungen.

Diese Versorgungslücke wurde durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) mit der sogenannten Anschlussversorgung nach einem Krankenhausaufenthalt geschlossen. Seither besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege, der von der Krankenasse zu vollbringen ist.

Diese Leistungsansprüche umfassen:

• Häusliche Krankenpflege: Versicherte haben für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen ein Anrecht auf Unterstützung im Alltag, wie Grundpflege, Behandlungspflege, oder hauswirtschaftliche Versorgung. Der Haushaltsbegriff umfasst dabei auch Wohngemeinschaften oder neue Wohnformen. Die gesetzliche Zuzahlung beträgt dabei maximal zehn Prozent der Kosten in den ersten 28 Tagen im Kalenderjahr (6).
• Haushaltshilfe: Der Anspruch gilt für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen. Leben Kinder, die unter 12 Jahre oder behindert sind im Haushalt, kann der Zeitraum auf bis zu 28 Wochen verlängert werden. Die Zuzahlung für die Haushaltshilfe beträgt zehn Prozent der täglichen Kosten bzw. maximal zehn Euro (7).
• Aufnahme in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung: Der Anspruch besteht, wenn die häusliche Pflege nicht ausreichend ist und gilt für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Die Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege bis zu einem Betrag von jährlich 1.774 Euro (8).
• Übergangspflege im Krankenhaus:  Besteht weiterer medizinscher Unterstützungsbedarf, der zu Hause nicht geleistet werden kann, können Betroffene für längstens zehn Tage weiterhin vollstationär gepflegt werden. Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten für die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassungsmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung (9).

Checkliste für Betroffene und Angehörige

• Beratungsangebote nutzen:  Neben Pflegestützpunkten bieten auch Sozialverbände, Selbsthilfevereine und Wohlfahrtsverbände eine unabhängige Beratung an.
• Pflegegrad beantragen: Stellen Sie möglichst schnell einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse, da das Datum des Antrags für den Leistungsbeginn bestimmend ist. Zahlungen werden frühestens ab dem Monat des Antrags gewährt.
• Vorbereitung auf die Begutachtung: Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) wird einen Termin für einen Besuch vereinbaren, um sich ein Bild von der Pflegesituation vor Ort zu machen. Beschreiben Sie alle Einschränkungen der pflegebedürftigen Person im Alltag detailliert, damit der Gutachter ein umfassendes Verständnis der Situation bekommt.

Tipp: Führen Sie ein Pflegetagebuch und notieren Sie mindestens eine Woche lang, welche Hilfe die pflegebedürftige Person täglich benötigt. Solche Protokolle helfen nicht nur, die eigene Pflegesituation besser einzuschätzen, sondern geben dem Gutachter auch eine realistische Grundlage, um den Grad der Selbstständigkeit der Person korrekt beurteilen zu können.

• Angemessene Versorgung planen: Überlegen Sie sorgfältig, ob Sie die Pflege zu Hause übernehmen können. Es ist wichtig, sich der erheblichen physischen und psychischen Belastung bewusst zu sein, die damit einhergeht. Können Sie Pflege, Familie und Beruf miteinander vereinbaren? Haben Sie genug Zeit, um der Aufgabe gerecht zu werden? Entscheiden Sie, ob Sie externe Unterstützung wie Tages- oder Nachtpflege in Anspruch nehmen möchten oder ob es besser ist, den Angehörigen in einem Pflegeheim unterzubringen.
• Anmeldung zu einem kostenlosen Pflegekurs: Pflege ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die erlernt werden muss. Pflegekassen bieten dazu kostenlose Schulungen an. Diese können entweder direkt in der Wohnung des Pflegebedürftigen, in einem Kurs in der Nähe oder flexibel online stattfinden. Fachkräfte vermitteln dabei wertvolles Praxiswissen zu Themen wie Körperpflege, Ernährung, dem Einsatz von Hilfsmitteln und der richtigen Medikamentengabe.
• Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Co. einholen: Sobald die Pflege organisiert ist, müssen auch rechtliche Fragen geklärt werden. Falls der Pflegebedürftige irgendwann nicht mehr in der Lage ist, bestimmte Entscheidungen selbst zu treffen, muss eine vertrauensvolle Person diese Aufgaben übernehmen. Daher ist es wichtig, bereits im Vorfeld dafür Vorsorge zu treffen.

Fazit: Pflegebedürftigkeit erkennen und gezielt handeln

Pflegebedürftigkeit stellt eine Herausforderung dar, die mit der richtigen Vorbereitung und Unterstützung bewältigt werden kann. Nutzen Sie die vorhandenen Ressourcen und scheuen Sie sich nicht, Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Mit einer guten Planung und Organisation kann die Pflege sowohl für Betroffene als auch für Angehörige spürbar erleichtert werden.