Elektrischer Rollstuhl bei Pflegegrad 3 - Wann zahlt die Krankenkasse?

Mit Pflegegrad 3 gehen meist erhebliche Einschränkungen in der Mobilität einher. Ein elektrischer Rollstuhl ist hier die beste Lösung. Doch wer hat Anspruch auf Kostenübernahme? Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein und welche Rolle spielt überhaupt der Pflegegrad?

Was bedeutet Pflegegrad 3?

Pflegegrad 3 wird gemäß § 15 SGB XI (1) Personen zugewiesen, die eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen. In der Praxis bedeutet das: Betroffene benötigen regelmäßig umfangreiche Hilfe im Alltag, z. B. bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität oder der Haushaltsführung.

Viele Pflegebedürftige sind in ihrer Beweglichkeit stark eingeschränkt, weshalb ein Elektrorollstuhl sinnvoll sein kann oder gar notwendig ist.

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Welche Rolle spielt der Pflegegrad bei der Rollstuhlversorgung?

Der Pflegegrad selbst ist kein direkter Anspruchsgrund für einen Rollstuhl. Er zeigt an, wie stark eine Person pflegebedürftig ist, hat aber nur indirekten Einfluss auf die Rollstuhlversorgung.

Hintergrund ist, dass ein (elektrischer) Rollstuhl als Hilfsmittel gewertet wird. Somit fällt die Zuständigkeit in erster Linie unter die gesetzliche Krankenversicherung und nicht die Pflegekasse.

Denn die Pflegekasse zahlt pflegebezogene Hilfsmittel, die die Pflege erleichtern oder die Selbstständigkeit fördern, wie beispielsweise Pflegebetten und Lagerungshilfen. Ein Rollstuhl zur Fortbewegung zählt nicht dazu – hier ist immer die Krankenkasse zuständig.

Allerdings kann der Medizinische Dienst in seinem Pflegegutachten und seit der Pflegereform 2022 auch eine Pflegefachkraft eine Hilfsmittempfehlung aussprechen. Und hier kommt der Pflegegrad ins Spiel. Denn die Krankenkasse nutzt für ihre Entscheidung über eine potentielle Rollstuhlversorgung unter anderem das Pflegegutachten.

Ist also ein Rollstuhl als benötigtes Hilfsmittel vermerkt, steigt die Chance auf eine Bezuschussung.

Welche Rolle spielt die Pflegereform 2022?

Seit dem 1. Januar 2022 dürfen Pflegefachkräfte in der ambulanten Pflege unter bestimmten Voraussetzungen eigenständig Hilfsmittel empfehlen, und zwar nicht nur Pflegehilfsmittel, sondern auch sogenannte doppelfunktionale Hilfsmittel.

Dazu zählen Hilfsmittel, die nach § 40 Abs. 6 Satz 6 SGB XI (2) sowohl der Pflege als auch der medizinischen Behandlung dienen.

Zwar konnten Pflegekräfte bereits bei Beratungsbesuchen nach § 37 Abs. 3 SGB XI (3) Hilfsmittel verordnen. War das Hilfsmittel jedoch medizinisch notwendig, musste zusätzlich ein Arzt eine Verordnung ausstellen. Ohne dieses Rezept lehnten viele Krankenkassen den Antrag ab oder verlangten weitere Nachweise.

Mit der neuen Richtlinie wurde das Verfahren deutlich vereinfacht:
Wenn eine Pflegefachkraft heute ein Hilfsmittel empfiehlt – auch ein doppelfunktionales –, gilt das als ausreichender Nachweis der Notwendigkeit. Man spricht hier von einer „Vermutungsregelung“. Die Krankenkasse prüft dann nur noch, ob die formalen Voraussetzungen erfüllt sind, nicht mehr die medizinische Notwendigkeit.

Der Vorteil: Pflegebedürftige kommen nun schneller und unkomplizierter an wichtige Hilfsmittel – ohne zusätzlichen Arztbesuch – solange eine qualifizierte Pflegefachkraft die Empfehlung ausspricht.

Wann hat man Anspruch auf einen elektrischen Rollstuhl?

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Ein Elektrorollstuhl gilt als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V (4) und ist daher eine Leistung der Krankenkasse. Er soll die Mobilität und Teilhabe am sozialen Leben verbessern oder wiederherstellen. Ein elektrischer Rollstuhl kann bei Pflegegrad 3 bewilligt werden, wenn:

• eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung vorliegt.
• körperliche Einschränkungen vorliegen, die den Gebrauch eines manuellen Rollstuhls unmöglich machen (z. B. Schwäche in Armen/Schultern, neurologische Erkrankungen).
• der Elektrorollstuhl dazu dient, die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu erhalten (Einkäufe, Arztbesuche, soziale Kontakte).
• eine sichere Bedienung durch die pflegebedürftige Person oder durch eine betreuende Person möglich ist.
• der E-Rollstuhl medizinisch notwendig ist.

Gut zu Wissen: Die medizinische Notwendigkeit wird üblicherweise durch eine ärztliche Verordnung in Kombination mit einer Hilfsmittel-Empfehlung durch Pflegefachkräfte gestützt.

Kostenübernahme durch die Krankenkasse

Die Kosten für einen elektrischen Rollstuhl werden in der Regel von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, sofern folgende Anforderungen erfüllt sind:

1. Ärztliche Verordnung: Das Rezept muss präzise formuliert sein, damit keine Rückfragen oder Ablehnungen entstehen. Für die Genehmigung eines Elektrorollstuhls muss hervorgehen, dass der Patient einen manuellen Rollstuhl nicht eigenständig bedienen kann. Sonderausführungen (z.B. klappbarer/faltbarer Elektrorollstuhl), Besonderheiten (z.B. transportfähig, für enge Wohnverhältnisse) und gegebenenfalls der Hinweis auf Nutzung im Innen- und/oder Außenbereich müssen auf dem Rezept vermerkt sein.
2. Kostenvoranschlag eines Sanitätshauses: Dort wird anhand der Verordnung und der individuellen Anforderungen ein passendes Modell ausgewählt. Das Sanitätshaus prüft, ob das Modell eine gültige Hilfsmittelnummer hat und erstellt einen Kostenvoranschlag. Dieser wird gemeinsam mit der ärztlichen Verordnung an die Krankenkasse gesendet.
3. Antrag bei der Krankenasse: Das Sanitätshaus übernimmt in der Regel die Antragstellung. Alternativ kann auch der Patient selbst das Rezept samt Kostenvoranschlag einreichen. Gegebenenfalls erfolgt eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD). Dieser prüft vor Ort oder per Aktenlage, ob Bedarf besteht.
4. Genehmigung der Kasse: Nach Prüfung ergeht ein Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid.
5. Bei Bewilligung wird der Rollstuhl über das Sanitätshaus geliefert. Meist handelt es sich um eine Leihgabe. Der Elektrorollstuhl bleibt Eigentum der Krankenkasse und muss bei Nichtgebrauch zurückgegeben werden.
6. Bei Ablehnung ist ein Widerspruch innerhalb von 4 Wochen möglich. Ein gut begründeter ärztlicher Zweitbericht erhöht die Chancen auf erfolgreiche Genehmigung.

Die Rolle der Hilfsmittelnummer

Jeder Rollstuhl, der von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, muss im Hilfsmittelverzeichnis (6) des GKV-Spitzenverbandes gelistet sein. Dort finden sich:

• eine Hilfsmittelnummer (z. B. 18.50.05.0xxx für Kategorie 18 „Kranken- / Behindertenfahrzeuge“),
• die Hersteller und Modellbezeichnung,
• sowie Informationen zur Ausstattung und Eignung.

In der Praxis werden nur Hilfsmittel mit gelisteter Nummer zuzahlungsfrei oder -reduziert von der Krankenkasse übernommen.

Zuzahlung & „zuzahlungsfrei“ – Was bedeutet das wirklich?

In der Regel müssen Versicherte eine gesetzliche Zuzahlung in Höhe von maximal 10 Euro leisten -  unabhängig vom Gesamtwert des Rollstuhls. Allerdings werden viele Rollstühle, die im  Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, komplett von der Kasse übernommen. Die meisten  Standardmodelle sind für Versicherte zuzahlungsfrei, das heißt, neben der einmaligen 10 Euro Zuzahlung fallen weder ein Eigenanteil noch weitere monatlichen Kosten an.

Zuzahlungsfrei bedeutet: Das Modell ist wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig.
Möchte man ein höherwertiges Modell oder eine Sonderausstattung, müssen die Mehrkosten selbst als sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung geleistet werden.

Wissenswertes zur Kostenübernahme

Praktische Tipps zur Auswahl

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Nutzen Sie unsere Tipps auf der Suche nach einem bedürfnisorientieren E-Rollstuhl:  

• Lassen Sie sich im Sanitätshaus beraten, idealerweise mit einer Probefahrt.
• Achten Sie auf Alltagstauglichkeit: Passt der Rollstuhl durch Ihre Türen? Ist er für den Innen- und/oder Außenbereich geeignet?
• Wählen Sie ein faltbares Modell, wenn Sie den Rollstuhl im Auto transportieren möchten.
• Prüfen Sie das Gewicht und die Reichweite, besonders bei längeren Strecken.
• Fragen Sie nach einem Elektrorollstuhl mit Hilfsmittelnummer, um die Kostenübernahme zu sichern.
• Bedenken Sie Bedienbarkeit und Komfort: Ist die Steuerung für den Rollstuhlfahrer leicht zu handhaben?

Tipp: Sanitätshäuser bieten oft Vor-Ort-Beratung inkl. Vermessung und Probesitzen an. Es ist ratsam, mehrere Elektrorollstühle zu testen – auch in Begleitung der Pflegekraft.

Fazit: Freiheit und Lebensqualität unabhängig vom Pflegegrad

Ein Pflegegrad 3 für ist für die Beantragung keine Voraussetzung, kann aber durchaus hilfreich in der Begründung sein. Wichtig sind ein ärztliches Rezept mit Begründung und die Wahl eines geeigneten Modells aus dem Hilfsmittelverzeichnis.