Damit Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, müssen Versicherte einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Ist die erste Hürde erst einmal genommen und aufgrund des körperlichen und psychischen Krankheitsbildes wurde einer der Pflegegrade erteilt, können beeinträchtigte Menschen von diversen Leistungen der Pflegekasse profitieren.
Doch wie gehen Versicherte vor, wenn sie mit dem Entscheid der Pflegeversicherung nicht einverstanden sind oder wenn sich der Gesundheitszustand zum negativen verändert hat und eine Höherstufung des Pflegegrades notwendig ist?
Der folgende Ratgeber geht diesen Dingen auf den Grund und offenbart wichtige Informationen rund um das Thema Pflegegrad-Antrag und Höherstufungsantrag.
Pflegegrad beantragen: Darum sollten Sie nicht zögern!
Verschlechtert sich Ihre oder die gesundheitliche Situation eines Angehörigen dementsprechend, dass eine Pflegebedürftigkeit besteht, sollten Sie bei der Pflegeversicherung einen Pflegegrad beantragen. Wird der Antrag bewilligt, haben Sie Anspruch auf Pflegeleistungen.
Voraussetzung für sämtliche Geld- und Sachleistungen durch die Pflegekasse ist der Grad der Pflegebedürftigkeit. Sie wird bei einer Begutachtung durch einen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes (MD) anhand diverser Kriterien ermittelt.
Ab wann ein Mensch als pflegebedürftig gilt und welcher Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) ihm zusteht, ist im 11. Sozialgesetzbuch § 14 Abs. 1 SGB XI geregelt. Ausführliche Infos zum Thema Erstantrag und Pflegebegutachtung finden Sie hier!
Höherstufungsantrag: Definition
Bei einem Höherstufungsantrag (Verschlimmerungsantrag) handelt es sich um die Erhöhung eines bestehenden Pflegegrades. Die Höherstufung des Pflegegrads ist sinnvoll, wenn sich die gesundheitliche Situation dementsprechend verschlechtert hat, sodass die pflegebedürftige Person mehr Unterstützung benötigt und für den Aufwand der Pflege ein größerer Zeitaufwand notwendig ist.
Der Pflegegrad ist an die Selbstständigkeit des Versicherten gekoppelt. Dies bedeutet: Umso mehr Hilfe Pflegebedürftige benötigen, desto höher fällt der Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) aus.
Antrag auf Höherstufung stellen: Wann ist die Zeit gekommen?
Eine Höherstufung des Pflegegrads (bis 2017 Pflegestufe) kommt für pflegebedürftige Personen infrage, deren Gesundheitszustand sich körperlich sowie psychisch verschlechtert hat und dies einen größeren Pflegeaufwand mit sich bringt.
Ein weiterer Grund ist, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie oder Ihr Angehöriger bei der Begutachtung durch den MD zu niedrig eingestuft wurden oder aufgrund der Umstellung von Pflegestufe auf Pflegegrad einen zu tiefen Pflegegrad erhielten.
Denn seit der Pflegereform im Jahre 2017 werden mittlerweile auch psychische Erkrankungen wie beispielsweise Demenz oder Depressionen bei der Einstufung berücksichtigt. Dies war zuvor nicht der Fall.
Fakt ist: Im Laufe der Zeit kann sich der Zustand der Pflegebedürftigkeit schleichend verändern. Jede kleinste Verschlechterung des Krankheitsbildes kann Versicherte in den nächsten Pflegegrad katapultieren.
Denn auch Faktoren hinsichtlich der Selbstversorgung wie unter anderem wenn die versicherte Person Hilfe bei der Medikation sowie beim Verbandswechsel benötigt oder notwendige Arztbesuche nicht mehr selbstständig wahrnehmen kann, sind für einen Pflegegrad entscheidend.
Bedenken Sie: Bereits zwei oder drei Punkte mehr im Bewertungssystem des Pflegegutachtens können Versicherten zu einem besseren Pflegegrad verhelfen, der höhere Pflegeleistungen mit sich bringt.
Der Höherstufungsantrag: So gehen Sie vor!
Eine Höherstufung des Pflegegrades zu beantragen, benötigt etwas Aufwand, zahlt sich aufgrund der höheren Pflegeleistungen am Ende jedoch aus.
Das Wichtigste: Der Höherstufungsantrag muss äußerst gewissenhaft ausgefüllt werden.
So gehen Sie vor:
1. Überprüfen Sie Ihren Anspruch auf einen höheren Pflegegrad
Die aktuelle Pflegesituation sollte immer wieder analysiert werden. Damit Sie besser einschätzen können, welcher Pflegegrad für Sie angemessen ist, können Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen den betreuenden Arzt oder Pflegedienst hinzuziehen. Auch ein externer Pflegeberater oder ein kostenloser Pflegegradrechner helfen Ihnen dabei, die aktuelle Pflegesituation besser einzuschätzen.
2. Höherstufungsantrag bei der Pflegeversicherung stellen
Reichen Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades ein. Hierfür stehen Ihnen drei Möglichkeiten zur Auswahl:
- Einen höheren Pflegegrad online beantragen.
- Den Höherstufungsantrag in Form eines formlosen Schreibens stellen.
- Die Überprüfung des Pflegegrades telefonisch beantragen.
Wir raten Ihnen ein Antragsformular bei Ihrer Pflegekasse anzufordern. Füllen Sie das Formular akribisch genau aus und schicken den Höherstufungsantrag anschließend per Einschreiben an die Pflegekasse zurück.
Wichtig: Der Antrag kann vom Versicherten selbst, einem pflegenden Angehörigen oder einem Betreuer gestellt werden und muss vom Betroffenen selbst oder einem gesetzlichen Vormund unterschrieben werden. Hier gelangen Sie zum kostenlosen Online-Formular.
Welchen Pflegegrad Sie am Ende erhalten, wird anhand des Begutachtungssystems durch einen Mitarbeiter des MD festgelegt. Aus diesem Grund sollten Sie im Antrag ausschließlich die Höherstufung beantragen und nicht einen spezifischen Pflegegrad.
3. Führen Sie ein Pflegetagebuch
Um die Erfolgsquote zu erhöhen, raten wir Ihnen ein sogenanntes Kranken- oder Pflegetagebuch zu führen. Halten Sie ab jetzt jeden einzelnen Schritt der notwendigen Pflegerituale darin fest.
Wichtig: Auch wenn die alltägliche Unterstützung für die pflegenden Angehörigen bereits zur selbstverständlichen Routine geworden ist, sollte jeder kleinste Bedarf an leistender Hilfe im Pflegeprotokoll festgehalten werden.
Dieses wird dem Mitarbeiter des MD bei der Begutachtung vorgelegt. Somit kann er sich einen zusätzlichen Überblick über die derzeitige Pflegesituation im häuslichen Umfeld sowie außerhalb der eigenen vier Wände machen.
4. Notwendige Unterlagen organisieren und griffbereit halten
Haben Sie einen Termin für die Begutachtung durch den MD bekommen, ist es ratsam bereits sämtliche wichtigen Arztberichte zusammenzutragen. Hierzu zählen:
- Krankenhausentlassungsberichte
- Medikamentenpläne
- Gutachten aller behandelnden Ärzte
- Einschätzungen von professionellen Pflegekräften
Damit der Mitarbeiter des MD sich einen detaillierten Eindruck über den gesundheitlichen Zustand sowie den Pflegebedarf der versicherten Person machen kann, müssen die genannten Dokumente dem Gutachter bei der Begutachtung vor Ort ausgehändigt werden.
5. Der Begutachtungstermin
Sobald der Antrag auf Pflegegraderhöhung bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird der MD mit Ihnen einen Termin zur Begutachtung vereinbaren. Wie beim ersten Pflegegradantrag wird die aktuelle Pflegebedürftigkeit sowie der tatsächliche Aufwand an Unterstützung durch einen unabhängigen Gutachter des Medizinischen Dienstes erneut geprüft.
Maximal 25 Arbeitstage nach der Begutachtung werden Sie darüber informiert, ob Ihr Antrag auf Höherstufung bewilligt wurde und welchen neuen Pflegegrad Sie erhalten. Nahm die Pflege-Einstufung einen positiven Verlauf, erhalten Versicherte sämtliche Pflegeleistungen sowie das jeweilige Pflegegeld rückwirkend vom Tag der Antragstellung.
Pflegegrade: Das Bewertungssystem im Überblick!
Versicherte, die mindestens im Besitz von Pflegegrad 1 sind, können aufgrund der Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der veränderten Pflegesituation einen Antrag bei der Pflegekasse auf einen höheren Pflegegrad stellen.
Ein neutraler Gutachter des Medizinischen Dienstes begutachtet mithilfe des neuen Begutachtungssystems (NBA) vor Ort Ihren Pflegebedarf und die dadurch resultierende Pflegebedürftigkeit. Im Fokus steht die Selbstständigkeit der versicherten Person.
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (12,5 bis 27 Punkte).
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (27 bis 47,5 Punkte).
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (47,5 bis 70 Punkte).
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (70 bis 90 Punkte).
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Versorgung in der Pflege (90 bis 100 Punkte).
Eilantrag auf Pflegegrad Höherstufung stellen: Wann sollten Sie agieren?
Ein Beispiel: Der Versicherte liegt aufgrund einer Krankheit oder nach einer Operation im Krankenhaus. Es ist unklar, ob er nach der Entlassung wieder selbstständig seinen Alltag bestreiten kann. Befinden Sie oder Ihr Angehöriger sich in einer Situation wie dieser, sollten Sie sofort einen Eilantrag für die Einstufung auf einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung einreichen. Dasselbe gilt für eine Höherstufung des Pflegegrades.
Nehmen Sie hierfür Kontakt mit dem Sozialdienst des Krankenhauses auf. Pflegebedürftige erhalten sofort einen Pflegegrad und profitieren von sämtlichen Leistungen des jeweiligen Pflegegrades. Die Pflegebegutachtung durch einen Gutachter des MD findet zu einem späteren Zeitpunkt statt. Es wird dann im Nachhinein entschieden, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert werden muss.
Was können Pflegebedürftige unternehmen, wenn der Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades abgelehnt wurde?
Tatsache ist: Ein Großteil der Anträge zur Höherstufung eines Pflegegrades wird abgelehnt. Leider geschieht dies oftmals aus Gründen, die durch eine gute Vorbereitung hätten verhindert werden können. Denn in den meisten Fällen wäre ein höherer Pflegegrad aufgrund einer Erkrankung sowie dem aktuellen Pflegebedürfnis gerechtfertigt.
Mögliche Gründe für eine Ablehnung sind:
- Gutachter des MD brauchen für eine Begutachtung in etwa 45 Minuten. Das in dieser kurzen Zeit nur ein Bruchteil der Pflegebedürftigkeit widergespiegelt werden kann, ist offensichtlich. Dies bedeutet, dass manche Gutachter unter Umständen die Pflegebedürftigkeit falsch einschätzen, was sich am Ende negativ auf den Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) und die daraus resultierende Pflegeleistung auswirkt.
- Wurde der Versicherte nicht im vollen Umfang auf den Besuch des Gutachters vorbereitet, kann es passieren, dass hilfsbedürftige Menschen aus Scham ihre gesundheitliche Situation bagatellisieren. Der Gutachter wird dementsprechend zu Ungunsten der pflegebedürftigen Person bewerten. Die Folge: Der Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades wird abgelehnt.
- Wichtige Unterlagen, die den aktuellen Krankheitsstatus widerspiegeln, können dem Gutachter vom Medizinischen Dienst nicht vorgelegt werden. Die Verschlechterung einer Krankheit ist somit nicht nachweisbar. Dies wirkt sich negativ auf die Höherstufung aus.
- Der Versicherte hat einen guten Tag und fühlt sich besser als sonst. Die tatsächliche Pflegebedürftigkeit kann in der Momentaufnahme nicht vollständig vermittelt werden. Das Resultat: Der Gutachter erhält ein falsches Bild der tatsächlichen Pflegebedürftigkeit und empfiehlt der Pflegekasse den Antrag abzulehnen.
- Am Tag der Begutachtung konnte kein Angehöriger vor Ort sein. Aufgrund dessen, dass viele hilfsbedürftige Menschen mit der Begutachtungssituation überfordert sind, erweist sich dies als äußerst ungünstig und als grober Fehler. Unser Rat: Sollten pflegende Angehörige verhindert sein, ist es ratsam, den vorgeschlagenen Termin auf einen Wunschtermin zu verlegen.
Wichtig: Agieren Sie ganz normal. Beantworten Sie sämtliche Fragen wahrheitsgetreu und verschönen Sie nichts. Sollte Ihr Antrag auf einen höheren Pflegegrad trotzdem abgelehnt werden, können Sie nach Eingang des negativen Entscheids innerhalb eines Monats Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Dieses Vorgehen geht gleich vonstatten wie das Widerspruchsverfahren beim Erstantrag auf einen Pflegegrad. Auch hierfür benötigen Sie eine gute Begründung.
Damit Sie Ihren Einspruch jedoch begründen können, müssen Sie das Gutachten kennen. Halten Sie dieses nicht bereits in den Händen, müssen sie das Gutachten sofort bei der Pflegekasse anfordern. Denn nur mit einer guten Begründung haben Sie die Chance, dass Ihr Widerspruch von Erfolg gekrönt ist.
Um die Erfolgsquote beim Widerspruch in die Höhe zu treiben und das Risiko einer Ablehnung zu minimieren, raten wir Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen die professionelle Unterstützung eines Pflegesachverständigen zu nutzen. Für die sachverständige Person ist es, um ein Vielfaches einfacher einzuschätzen, ob die Ablehnung auf einen höheren Pflegegrad in Ihrem Fall gerechtfertigt war.
Pflegegrad Höherstufung: Kann es zu einer Herabstufung kommen?
Das Risiko einer Herabstufung besteht für Pflegebedürftige, die bereits vor der Pflegereform im Jahre 2017 einen Pflegegrad (auch Pflegegrad 0) besessen haben, in den meisten Fällen nicht! Wird Ihr Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt, fallen Versicherte unter den sogenannten Bestandschutz.
Dies bedeutet: Alles bleibt unverändert und Sie können von sämtlichen Pflegeleistungen Ihres bisherigen Pflegegrades profitieren. Eine Ausnahme besteht jedoch: Wird Pflegebedürftigen der Pflegegrad komplett aberkannt, greift der Bestandschutz nicht!
Betroffene, die ihren anerkannten Pflegegrad nach dem 1. Januar 2017 erhielten, fallen nicht unter den Bestandschutz und können bei einer erneuten Überprüfung jederzeit herabgestuft werden. Jedoch ist dies sehr selten. Trotzdem raten wir Ihnen im Vorfeld das Vorhaben mit Ihrem behandelnden Arzt oder Ihrem Pflegedienst ausführlich zu besprechen.
Fazit
Verschlechtert sich der Gesundheitszustand einer pflegebedürftigen Person und die tagtägliche Unterstützung im Alltag sowie die Pflege nehmen mehr Zeit in Anspruch als zuvor, ist es sinnvoll, einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads bei der Pflegeversicherung zu stellen. Voraussetzung hierfür ist, dass bereits ein anerkannter Pflegegrad vorhanden ist.
Sind Sie der Meinung, Ihnen steht ein höherer Pflegegrad aufgrund Ihrer aktuellen Pflegesituation zu, sollten Sie nicht zögern. Senioren, die diesbezüglich unsicher sind, können ihr Vorhaben mit einem behandelnden Arzt, dem leistenden Pflegedienst oder einem Pflegesachverständigen besprechen.
Denn höhere Pflegegrade (ehemals Pflegestufen) gehen mit besseren Pflegeleistungen (Pflegegeld & Pflegehilfsmittel) einher, welche die häusliche Pflege um ein Vielfaches erleichtern.
