SGB V: Die Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bildet die Grundlage der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Das Gesetzbuch umfasst über 320 Paragrafen, welche angefangen bei der Organisation über die Leistungsansprüche bis hin zur Finanzierung ein breites Spektrum an Regelungen abdecken.

Diese sind besonders für Kranke und Pflegebedürftige von großer Bedeutung. 

Im folgenden Artikel erhalten Sie einen Einblick in die für  relevantesten Regulierungen des SGB V. Außerdem erfahren Sie, wann Ihre Krankenversicherung als Kostenträger in Erscheinung tritt und wann die Pflegeversicherung zuständig ist. 

Was ist das Sozialgesetzbuch V (SGB V)? 

Das „Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung“ trat am 1. Januar 1989 in Kraft und ist Teil des Sozialgesetzbuches.

Im Rahmen der verschiedenen Gesundheitsreformen wurde es im Laufe der Jahre mehrfach angepasst. Es bildet die Grundlage der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland und fasst alle rechtlichen Bestimmungen zur Organisation, den einzelnen Krankenleistungen und zur Finanzierung zusammen. 

Hierzu gehören gesetzliche Inhalte zum Versichertenkreis, die Leistungsansprüche der Versicherten auf medizinische Versorgung, Prävention und Rehabilitation, Regelungen zu den Beitragszahlungen und Beitragsberechnungen sowie die Beziehung zwischen den Krankenkassen und den einzelnen Leistungserbringern wie den Krankenhäusern und Ärzten untereinander. (1)

Welche Leistungen sind für Pflegebedürftige im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch geregelt?

Das Sozialgesetzbuch V umfasst über 320 Paragrafen, welche die Grundlagen der GKV in Deutschland regeln. Das Gesetzeswerk ist insbesondere für kranke und pflegebedürftige Menschen von großer Bedeutung, da es laut Artikel 1 SGB V die medizinische Versorgung der Betroffenen sicherstellt und ihre Rehabilitation fördert.

Im folgenden Überblick gehen wir nicht bis ins Detail in jede Regelung ein. Jedoch möchten wir Ihnen einen übersichtlichen Einblick in die Paragrafen geben, die in der Krankenpflege von großer Bedeutung sind.

Paragraf 37 SGB V: Häusliche Krankenpflege durch ambulantes Fachpersonal

Gesetzlich Krankenversicherte haben laut § 37 SGB V Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst, wenn folgende Tatsachen zutreffen:

• Ein Krankenhausaufenthalt kann verkürzt oder vermieden werden (Krankenhausvermeidungspflege).
• Die Krankenpflege in einer stationären Einrichtung ist aus bestimmten Gründen nicht möglich (Krankenhausvermeidungspflege).
• Die häusliche Krankenpflege soll das Ziel einer ärztlichen Behandlung sichern (Sicherungspflege).
• Der gesundheitliche Zustand des Patienten wie nach einer ambulanten Operation oder einer Krankenhausbehandlung, die häusliche Pflege über einen begrenzten Zeitraum erfordert (Unterstützungspflege).

Der Zeitraum, in dem die gesetzliche Krankenversicherung für die häusliche Pflege aufkommt, beträgt je Krankheitsfall von bis zu vier Wochen und in begründeten Härtefällen sogar länger. Sie findet immer im häuslichen Umfeld statt.

Vor der Gesundheitsreform im Jahre 2007 zählte hierzu ausnahmslos der eigene Haushalt der versicherten Person. Seit dato wurde der Haushaltsbegriff erweitert, sodass auch Menschen, die in einer Wohngemeinschaft oder in einer betreuten Wohngruppe leben, Anspruch auf häusliche Pflege haben. Die häusliche Krankenpflege umfasst folgende Leistungen:

• Grundpflege
• Behandlungspflege
• Hauswirtschaftliche Versorgung

Die Bedingung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist, dass der Patient die erforderlichen Pflegemaßnahmen nicht selbstständig durchführen kann.

Ebenfalls darf niemand im gleichen Haushalt leben, der die Pflege im erforderlichen Umfang sicherstellen könnte oder eine anerkannte Pflegebedürftigkeit bestehen. Denn ist dies der Fall, ist nicht mehr die Krankenkasse der verantwortliche Leistungsträger, sondern die Pflegeversicherung kommt für etwaige Leistungen auf. (2)

Paragraf 33 SGB V: Hilfsmittel 

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Krankenkasse. Diese sollen den Verlauf einer Krankenbehandlung sichern, einer bedrohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. (3)

Die Liste der möglichen Produkte ist lang. Hilfsmittel zur Krankenbehandlung, die von der Krankenversicherung bezuschusst werden, sind unter anderem Hörhilfen, Insulin-Pens, Rollatoren und Rollstühle.

Damit diese von der Krankenkasse bezahlt werden, muss ein ärztliches Attest ihre Notwendigkeit widerspiegeln. Überdies ist eine Kostenübernahme durch die Kasse meistens nur dann möglich, wenn das jeweilige Produkt im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist.

Paragraf 39c SGB V: Kurzzeitpflege bei nicht vorhandenem Pflegegrad

Versicherte, deren Gesundheitszustand es nach einem Krankenhausaufenthalt weiterhin nicht erlaubt, in ihr häusliches Umfeld zurückzukehren, haben seit Januar 2016 auch ohne Pflegegrad Anspruch auf Kurzzeitpflege von maximal acht Wochen pro Kalenderjahr.

Durch diese Regelung sollen auch Menschen ohne anerkannte Pflegebedürftigkeit die nötige Betreuung und Pflege erhalten, die sie zur Regeneration benötigen, bevor sie wieder nach Hause entlassen werden.

Die Voraussetzung hierfür ist eine ärztliche Einschätzung. Diese muss widerspiegeln, dass eine ambulante Versorgung durch einen Pflegedienst nicht ausreichen würde.

Die Krankenversicherung übernimmt für diese Pflegeform jedoch ausnahmslos die Kosten für die pflegerische Versorgung. Alle weiteren Unkosten wie für die Unterkunft, die Verpflegung und anfallende Investitionskosten der Pflegeeinrichtung zur Aufrechterhaltung der Pflege müssen vom Versicherten eigenständig finanziert werden. (4)

Info: Steht nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung kein Kurzzeitpflegeplatz in einer entsprechenden Einrichtung zur Verfügung, haben Versicherte ohne eine anerkannte Pflegebedürftigkeit die Möglichkeit, Übergangspflege zu beanspruchenden und ihren Aufenthalt im gleichen Krankenhaus für maximal zehn Tage zu verlängern.

Paragraf 40 SGB V: Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen 

Reicht eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu mindern, zu beseitigen, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder die daraus resultierenden Folgen zu mildern, haben Krankenversicherte Anspruch auf medizinisch erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Form von Therapien. 

Bleiben diese Maßnahmen ohne Erfolg, haben Versicherte Anspruch auf eine sogenannte geriatrische Reha in einer stationären Einrichtung. Damit die Krankenkassen die Kosten übernehmen, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden:

• Alter: Die Person muss älter als 70 Jahre sein.
• Multimorbidität: Beim Patienten müssen im Minimum zwei alterstypische Krankheiten diagnostiziert sein.
• Ärztliche Prognose: Es besteht eine drohende Einschränkung der Teilhabe am sozialen Leben oder eine Pflegebedürftigkeit.
• Rehabilitationsfähigkeit: Der Patient ist ausreichend belastbar.

Akute oder chronische Erkrankungen, die eine Geriatrie-Reha begründen, sind unter anderem:

• Funktionelle altersbedingte Beeinträchtigungen wie Gangstörungen.
• Beschwerden nach einer behandelten Folge eines Sturzes (Oberschenkelhalsbruch, künstliches Gelenk).
• Stoffwechselstörungen aufgrund von Diabetes oder Gicht.
• Folgen eines Schlaganfalls wie kognitive Einschränkungen, Lähmungen oder Sprachstörungen.

Sind Sie der Meinung, dass Ihnen oder Ihrem Angehörigen aufgrund des Krankheitsbildes eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder Geriatrie-Reha zusteht?

Laut § 40 SGB V haben alle Krankenversicherten Anspruch darauf, ihr Leben so selbstständig wie möglich leben zu können.

Sprechen Sie Ihren Arzt darauf an und fragen Sie ihn, ob eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme für Sie infrage kommt. (5)

Gut zu wissen: Stellt sich bereits im Krankenhaus heraus, dass Sie oder Ihr Angehöriger bis jetzt nicht so weit genesen sind, um in Ihr häusliches Umfeld zurückzukehren, sollten Sie schon vor Ort mit einem behandelnden Arzt oder einem Mitarbeiter des Sozialen Dienstes sprechen.

Diese helfen Ihnen bei der Beantragung einer Anschlussrehabilitation weiter. Auch bei einer Reha müssen gesetzlich Krankenversicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt in der Regel zehn Euro pro Tag.

Krankenversicherung (SGB V) vs. Pflegeversicherung (SGB XI): Wer zahlt was?

Die Krankenversicherung und die Pflegeversicherung sind zwei Institutionen, die eng miteinander verknüpft sind, sich in Bezug auf die Leistungsansprüche jedoch voneinander abgrenzen.

Denn während die Krankenversicherung gemäß SGB V die Kosten ärztlich verordneter Behandlungen und Medikamente übernimmt, ist die Pflegeversicherung nach SGB XI Kostenträger im Falle einer nachgewiesenen Pflegebedürftigkeit. 

Zu den wichtigsten Leistungen und medizinischen Behandlungen, die von der Krankenkasse teilweise oder in voller Höhe übernommen werden, gehören:

• Ärztliche Behandlungen
• Zahnärztliche Behandlungen
• Psychotherapeutische Behandlungen
• Arznei- und Verbandsmittel
• Hilfsmittel
• Krankenhausbehandlungen
• Häusliche Krankenpflege
• Medizinische Rehabilitation

Wichtig: Die Pflegekasse folgt der Krankenkasse. 

Dies bedeutet: Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, werden in die soziale Pflegeversicherung einbezogen. Privatversicherte hingegen müssen bei ihrer Krankenkasse oder einem anderen privaten Versicherungsunternehmen eine Pflege-Pflichtversicherung abschließen. Die Leistungen sind mit denen der sozialen Pflegeversicherung identisch. 

SGB V: Wann müssen Versicherte bei Leistungen der Krankenkasse Zuzahlungen leisten?

Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr müssen seit dem Jahr 2024 für fast alle Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse eine Zuzahlung übernehmen. Der Eigenanteil beträgt für Arznei- und Verbandsmittel sowie für Hilfsmittel in der Regel zehn Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf und höchstens zehn Euro. 

Obwohl die erwähnte Zuzahlung im ersten Moment nicht als besonders erwähnenswert erscheint, kann sie für Menschen, die aufgrund einer Krankheit eine stetige medizinische Versorgung in Anspruch nehmen müssen, zur finanziellen Belastung werden.

Welche Möglichkeiten zur finanziellen Entlastung gibt es?

Damit Patienten nicht übermäßig belastet werden, gibt es eine sogenannte Belastungsgrenze. Ist diese erreicht, können sich Versicherte laut Paragraf 62 SGB V für das laufende Kalenderjahr von der Zuzahlung befreien lassen. Den darüber hinaus geleisteten Betrag erhalten sie dann von ihrer Krankenkasse zurückerstattet. (7)

Jedoch sollten Sie bedenken, dass sich Ihre Krankenkasse nicht bei Ihnen meldet, sondern Sie die Initiative ergreifen und einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlung stellen müssen. Die Antragstellung muss auf dem schriftlichen Wege stattfinden. Einige Krankenversicherungen stellen Ihren Kunden ebenfalls digitale Befreiungsanträge zur Verfügung. 

Sollten Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht oder bereits überschritten haben, müssen Sie dies gegenüber Ihrer Krankenkasse belegen.

Hierfür benötigen Sie sämtliche Quittungen, die Sie bei jeder getätigten Zuzahlung erhalten haben.

Info: Die persönliche Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt. Bei Menschen mit einer chronischen Krankheit reduziert sich diese sogar auf ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens. Die sogenannten „Einnahmen zum Lebensunterhalt“ werden aus den Bruttoeinnahmen der versicherten Person und aus jenen des im selben Haushalt lebenden Ehepartners berechnet. 

Paare, die in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft zusammenleben, werden getrennt berücksichtigt. Zu den angerechneten Einnahmen gehören unter anderem das Arbeitseinkommen aus einem Angestelltenverhältnis oder einer selbstständigen Tätigkeit, Renteneinkünfte, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mieteinnahmen oder Kapital- und Zinseinkünfte. Die Belastungsgrenze wird jedes Jahr aufs Neue ermittelt. (7)

Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Antragstellung und bürokratische Hürden

Es gibt Leistungen, die das Krankenhaus oder der Arzt nicht direkt über die Versichertenkarte abrechnen können. Diese müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Wichtig ist, dass Sie den Antrag auf Kostenübernahme vor Inanspruchnahme der Leistung stellen, da laut Paragraf 13 SGB V Ihre Kasse die Übernahme ansonsten ablehnen kann.

Ebenfalls zu beachten ist, dass Sie die Leistung erst in Anspruch nehmen dürfen, wenn Ihr Antrag auf Kostenübernahme bewilligt wurde.

Mit einer Ausnahme: Liegt eine sogenannte Unaufschiebbarkeit für die beantragte Leistung vor und die Krankenkasse konnte diese nicht schnell genug erbringen, müssen Sie laut Paragraf 13 SGB V Abs. 3 nicht auf den Entscheid des Kostenträgers warten.

Dies bedeutet, dass Sie die notwendige Behandlung durchführen lassen können und die Krankenversicherung dazu verpflichtet ist, die Kosten zu übernehmen. (6) 

Wie muss man den Antrag auf Übernahme der Kosten stellen?

Für den Antrag ist keine Form vorgeschrieben. Zu Ihrer eigenen Sicherheit empfehlen wir Ihnen aber, ein formloses Schreiben aufzusetzen und dieses gemeinsam mit der medizinischen Begründung Ihres Arztes per Einschreiben an Ihre Krankenversicherung zu schicken. 

Einige Kassen bieten ihren Versicherten ebenfalls die Möglichkeit zur elektronischen Einreichung an. Sollte eine Unaufschiebbarkeit einer Leistung vorliegen, empfehlen wir Ihnen, dies im Antragsschreiben zu vermerken.

Fazit

Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem Prinzip der Solidarität und ist ein wichtiger Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems.

Unabhängig vom Einkommen und Gesundheitszustand gewährleistet die Solidargemeinschaft allen versicherten Personen Zugang zu einer umfassenden medizinischen Versorgung. In diesem Rahmen ist es die gesetzliche Aufgabe der GKV, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern.

Das SGB V bildet hierfür die Grundlage und umfasst sämtliche Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung.